お名前 / Name / Nome ※ お名前 ローマ字 / Alphabet Name/ Nome em Romaji 所属 / Academy / Acedemia ※ 年齢 /Age / Idade 生年月日 / Date of Birth / Nascimento※ ご住所 / Address / Endereco ご連絡先電話番号 / Tel ※ メールアドレス / E-mail 国籍 / Nationality / Pais 身長 / Heaght / Altura 体重 / Weight / Peso 性別 / Sex ※ 男 / Male / Mascrino 女 / Female / Feminino 帯色 / Belt / Faixa ※ 白帯 / White / Branca 灰帯 / Gray / Cinza 黄帯 / Yellow / Amarelo 燈帯 / Orenge / Laranja 緑帯 / Green / Verde 青帯 / Blue / Azul 年齢カテゴリー / Age Category / Categoria de idade ※ マーティーマイト（Pre Mirim6-4才） 2009年〜2011年生まれ ピーウィー(Mirim9-7才) 2006年〜2008年生まれ ジュニア(Infantil10-12才) 2003年〜2005年生まれ ティーン(Infanto Juvenil13-15才) 2000年〜2002年生まれ ジュブナイル（Juvenil16-17才) 1998年〜1999年生まれ 階級 / Weight Crass / Categora de Peso ※ ルースター級 / Galo ライトフェザー級 / Pluma フェザー級 / Pena ライト級 / Leve ミドル級 / Medio ミディアムヘビー級 / Meio Pesado ヘビー級 / Pesado スーパーヘビー級 / Super Pesado ウルトラヘビー級 / Pesadissimo 無差別級 / Absoluto （※注1）ルースター級はジュニア・ティーン・ジュブナイルのみとなります。 *Somente tem Galo nas categorias Infantil e Infanto Juvenil e Juvenil. （※注2）無差別級はジュブナイルのみとなります。 *Somente tem Absoluto na categoria juvenil. 支払方法 / Payment / Pagamento ※ クレジットカード / Credit Card / Cartao de credito 振込み / Bank Transfer / Transferencia de Banco 当日払い / That day of cash / Aquele dia de dinheiro (+1,000Yen) 応募締め切りは下記のようになります。 第１次締め切り 11/13（金） ~Ate dia 13 de Novembro 出場費 / Taxa de Inscricao 階級別のみ / Somente categoria 3,000円 階級別+無差別級 / Categoria e Absoluto 5,000円 第２次締め切り 11/27（金） ~Ate dia 27 de Novembro 出場費 / Taxa de Inscricao 階級別のみ / Somente categoria 4,000円 階級別+無差別級 / Categoria e Absoluto 6,000円 第３次締め切り 12/8（火）~Ate dia 8 de Dezembro 出場費 / Taxa de Inscricao 階級別のみ / Somente categoria 5,000円 階級別+無差別級 / Categoria e Absoluto 7,000円 最終締め切り 12/18（金）~Ate dia 18 de Dezembro 出場費 / Taxa de Inscricao 階級別のみ / Somente categoria 6,000円 階級別+無差別級 / Categoria e Absoluto 8,000円 ※当日払いは＋１,０００円になります。 *Aquele dia de dinheiro e vai cobrar mais 1000Yen （※注）無差別級はジュブナイル（Juvenil) 16-17才のみとなります。 Somente tem absoluto na categoria juvenil. 締切日までに下記口座まで出場費をご入金ください。 ＜振込先 / Date of Bank＞ １．浜松信用金庫 植松支店 普通 726587 名義人： ユ）ブルテリア ２．ジャパンネット銀行 本店営業部 普通 5852427 名義人： ユ）ブルテリア ３．楽天銀行 マーチ支店 普通 7024582 名義人： ユ）ブルテリア ４．ゆうちょ銀行 記号12390 番号36948221 名義人：ユ）ブルテリア ※当日お支払いの場合はプラス1,000円となります。 主な戦績 / Fighting Record ※未記入でもOKです。 その他事項 / Others ※未記入でもOKです。 規約 ※ ブラジリアン柔術ルールを遵守し、全力を尽くして正々堂々と試合することを誓います。また大会の事故、 負傷、死亡、後遺症などに対しては、誰にも責任の所存を問うものではなく、主催者および関係者にいっさい の異議申し立てをしないことを誓約し、出場を申し込みます。また、本大会に関するあらゆる著作権、肖像権、 およびそれらに付帯する権利は、すべて主催者に帰属することを了承します。 同意する 控えを送る（送信元へ写しを送信）/ The copy is sent to you.